Jaká je výše limitů?

Roční výše ochranných limitů je následující:

  • 1 000 korun děti do 18. roku života
  • 5 000 korun dospělí ve věku 19 až 64 let
  • 1 000 korun senioři ve věku 65 až 69 let
  • 500 korun senioři nad 70 let a lidé se zdravotním postižením (kteří doloží pojišťovně svou invaliditu)

Pokud člověk překročil daný limit už v prvním čtvrtletí, peníze mu přijdou do konce května. A každého čtvrt roku získá zpět případné další přeplatky.

Jaký je nutný nejnižší doplatek za lék?
Aby zdravotní pojišťovny konkrétní částku do ochranného limitu započítaly, člověk musí za konkrétní lék souhrnem doplatit minimálně 200 korun. To platí od roku 2022 (předtím se vracely částky v minimální výši 50 korun a v posledním čtvrtletí roku všechny, tedy třeba i desetikoruna). „Nevyplacené přeplatky do 200 korun se přesouvají nejen mezi jednotlivými čtvrtletími, ale i mezi roky,“ osvětlila pro Deník mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Viktorie Plívová. Tato pojišťovna loni postupně vrátila více než šesti set tisícům pojištěnců přes osm set milionů korun.

Pojišťovny letos budou pacientům opět posílat přeplatky za léky. Týká se to hlavně těch, kteří kupovali léků více a jejich platby překročily ochranné limity
Kolik a jak vrací pojišťovny přeplatky za léky? Potřeba je adresa i číslo účtu

Co se započítává?
Do limitu se započítávají výhradně přeplatky za léky na předpis. Nikoli ale všechny, pouze za léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. „Výše započitatelného doplatku je dohledatelná v Seznamu cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, který vydává Státní ústav pro kontrolu léčiv,“ uvedla Plívová. Jak upřesnila, pojištěnec u částečně hrazených léků doplácí rozdíl mezi cenou v lékárně a stanovenou úhradou z veřejného zdravotního pojištění.

Doplatek může člověk dostat i za částečně hrazený lék, který obsahuje stejnou účinnou látku a má stejnou cestu podání jako ten předepsaný od lékaře (to znamená, že třeba tabletu lze nahradit zase tabletou, nosní sprej zase nosním sprejem atd.). „A to ve výši započitatelného doplatku za nejlevnější lék dané skupiny, který je hrazený z veřejného zdravotního pojištění,“ dodala Plívová. Když ale lékař na receptu vyznačí, že předepsaný lék nelze nahradit, doplatek se do pacientova limitu započítává v plné výši.

Co se do limitu nepočítá?
U většiny lidí se nezapočítávají doplatky na léky obsahující léčivé látky k podpůrné a doplňkové léčbě. Ty se započítávají pouze u lidí od 65 let. Jejich seznam je uveden ve vyhlášce ministerstva zdravotnictví.

Změny ve zdravotnictví nastanou mimo jiné i v úhradách očkování. Deník v článku přináší základní přehled nejdůležitějších novinek.
Změny ve zdravotnictví: Co hradí pojišťovna, rozšíření očkování, dostupnost léků

Může se tedy stát, že i člověku, který užívá léky pravidelně, přijde málo peněz či nic. To je případ čtyřiasedmdesátileté Jany Bystřické z Plzně. Ona i její manžel si každý měsíc na předpis vyzvedávají plno léků a na oba se vztahuje roční limit 500 korun. „Málokdy se stane, že léky, které nám lékaři předepíší, jsou bez doplatků. Pojišťovna nám ale obvykle posílá kolem dvou stovek. Jeden rok mi dokonce nepřišlo nic. Dokud jsme dva, z důchodů to zvládáme, ale z jednoho by to bylo složitější,“ popsala Deníku.

Pojišťovny neproplácejí ani doplatky za zdravotnický materiál. Tím je například injekce s roztokem zvaným elastoviskózní suplasyn. Když za ni člověk v ordinaci po kloubní punkci uhradí 1 200 korun (přičemž další asi tisícovku připlácí pojišťovna), částka do limitu nespadá.

Je nutné o proplacení žádat?
O vrácení přeplatku člověk žádat nemusí. Zdravotní pojišťovna překročení ochranného limitu sleduje a přeplatky čtyřikrát ročně posílá automaticky, vždy šedesát dnů po uplynulém čtvrtletí. „Klientům, kterým za první čtvrtletí přeplatek vznikl, od nás přijde zhruba v polovině května dopis s informací o přeplatku. Následně dostane i uvedenou částku,“ nastínila pro Deník Elenka Mazurová, mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny, která loni vyplatila bezmála 88 tisícům pojištěnců téměř 133 milionů korun.

Způsobili jste si zdravotní problém? Za léčbu možná zaplatíte
Kdo si způsobil zdravotní problém, za léčbu možná zaplatí. I to plánuje novela

Stejná pravidla platí pro všechny pojišťovny. Lidem peníze přijdou na bankovní účet (nejlepší je nahlásit ho na e-přepážkách, kamenných přepážkách či přes mobilní aplikace pojišťoven) nebo složenkou. V takovém případě je třeba pojišťovně včas nahlásit případnou změnu adresy. „Pokud chtějí lidé sledovat své výdaje za léky sami, mohou nahlédnout do svého osobního účtu. Výpis jim zdravotní pojišťovna pošle zdarma na vyžádání jednou ročně,“ dodala Mazurová. Lze ho sledovat i na internetu.

Chystají se změny?
Letos ne. Od příštího roku ale ministerští úředníci navrhují, že lidé, jimž pojišťovny doplatky vrací, nebudou po dosažení limitu muset v lékárnách platit. Lékárníci totiž uvidí, že ho prolomili. Podle Mazurové to pojišťovnám (byť budou muset zesílit kontrolu) uleví a klienti nebudou muset na peníze čekat. „Administrativní a finanční náročnost nyní souvisí hlavně se zasíláním přeplatků a informačních dopisů klientům, kdy ne všichni mají evidován bankovní účet a lze s nimi komunikovat elektronicky,“ uvedla.

Pozor, aby nepropadla složenka

Mluvčí zdravotní pojišťovny RBP Ivo Čelechovský upozornil, že roste počet nedoručených plateb za přeplatky. „V roce 2022 šlo o pětinásobný nárůst, celkem o více než 220 000 korun. Rok 2023 byl ale v tomto kontextu podstatně horší. Jen za první tři čtvrtletí se nám na účet vrátilo už 630 tisíc korun a výplata vratek za poslední kvartál kvůli nevyzvednutým poukázkám ještě stále probíhá,“ uvedl.

Pokud totiž lidé neoznámí svou aktuální adresu, případně jsou delší dobu hospitalizováni v nemocnici a nestihnou peníze vybrat během jednoho měsíce, složenka podle něj propadne a částka se vrací zpět do pojišťovny. Prosí proto lidi, aby na to mysleli. Za rok 2023 činí vratky od této pojišťovny 43 milionů korun pro zhruba 29 tisíc lidí, přičemž téměř 27 jsou lidé starší 65 let, jimž celkem náleží 38,8 milionů korun.